심 부정맥 혈전증 및 폐색전증 예방

Samuel Z. Goldhaber과 존 파니 코스

 

 

정맥 혈전 색전증은 심 부정맥 혈전증 (DVT) 및 폐색전증 (PE)으로 구성되며 연간 성인 1,000 명 중 1 명 이상이 발생하여 불편함, 고통 및 때때로 사망을 유발합니다. DVT는 골반, 다리 또는 주요 상지 정맥의 혈전으로 정의됩니다. 이 혈전은 정맥에서 떨어져 나와 심장을 통해 이동하며 폐동맥에 들어가 잠재적으로 치명적인 PE를 유발할 수 있습니다. 미국에서 매년 약 30만 건의 새로운 사례가 진단되지만, 분명한 증상 없이 발생하는 사례가 3 ~ 4 배 더 많으며 발견되지 않습니다. 이 질병은 종종 “침묵”하며 심장 마비, 폐렴 및 불안과 같은 다른 일반적인 상태를 모방할 수 있습니다. 그 여파는 중요하지 않은 것부터 치명적인 것까지 광범위한 스펙트럼에 걸쳐 있습니다.

 

DVT 및 PE에 대한 인식은 이 상태를 예방하는 가장 좋은 방법입니다. 의료 전문가들은 거의 2 세기 동안 DVT를 인식해 왔지만 최근까지 미국인의 절반 만이 질병에 대해 알게 되었습니다. DVT가 의학적 문제라는 사실을 알지 못하면 대중은 의료 서비스 제공자를 참여시켜 생활 습관 변화와 일반적으로 이 질병을 예방하는 데 성공하는보다 집중적인 조치를 논의할 수 없었습니다. 역사적으로 많은 저명한 공인들이 DVT에 시달렸지만 거의 관심을 받지 못했습니다. 그러나 치명적인 PE의 몇 가지 비극적인 사례는 광범위한 언론 보도를 받았습니다. 2000년, 시드니 올림픽에서 관 중이던 28세 여성이 런던에서 계획을 잃은 후 쓰러져 PE로 사망했습니다. 2003년 걸프 전쟁 당시 미국 보병 부대에 편입된 저명한 기자가 며칠 동안 다리가 불편하다고 불평하다가 갑자기 PE로 사망했다. 최근의 대중 인식 캠페인 인“Killer Legs”와 함께 이러한 이벤트는 이전에 간과되었지만 일반적인 상황에 대한 전례 없는 관심을 불러일으켰습니다.

 

DVT와 PE는 순환에서 이전 심장 환자 페이지의 주제였습니다. 이 질병의 치료는 별도의 심장학 환자 페이지에 설명되어 있습니다.  그러나 예방은 DVT 및 PE와 싸우기 위한 최선의 정책입니다. 정맥 혈전 색전증을 예방하는 것이 DVT 치료보다 더 평범하고 덜 매력적이지만 DVT가 발생할 때까지 기다렸다가 복잡한 진단 검사를 수행 한 다음 새로 확립된 혈전을 치료하는 것보다 더 효과적입니다. DVT 예방 전략 ( 표 1 및  2)는 아래에서 설명합니다.

 

표 1. DVT 및 PE 예방 방법

I. 라이프 스타일 수정

A. 비만과 비활동을 피하십시오

ⅰ. 과도한 칼로리없는 영양

ii. 운동

1. 걷기 등 매일 유산소 운동

2. 근육 조율에 유용한 무산소 활동

a. 무거운 역도는 근육을 손상시킬 수 있습니다.

b. 무산소는 유산소를 대체하지 않습니다.

B. 탈수 방지

ⅰ. 물 마시기

ii. 알코올 섭취 최소화

C. 금연

ⅰ. 담배를 끊기

1. 의지력이 가장 중요

2. 니코틴 패치, 껌, 비강 스프레이

3. 부프로피온 (Wellbutrin [GlaxoSmithKline])

D. 정상적인 혈압 유지

ⅰ. 일부 지침은 정상을 <140 / 90mm Hg가 아닌 <120 / 80mmHg로 정의합니다.

ii. 생활 습관 변화가 혈압을 낮추지 못한다면  약물치료를 하세요.

II. 기계적 조치

A. 혈관 압박 스타킹

ⅰ. 고정되어 있거나 침대에있는 경우 10 ~ 18 mm Hg; 더 높은 압축 수준을 사용하십시오.

ii. 정맥류, 부기 또는 피부 색소 침착이 없는 경우 20 ~ 30mmHg 무릎 아래 스타킹

iii. 다리 검사에 이전 혈관 종양의 증거가있는 경우 30 ~ 40mmHg 무릎 아래 스타킹

B. 간헐적 공기 압축 부츠 착용

ⅰ. 병원, 전문 요양 시설 또는 가정에서 고정 된 환자에게

ii. 10 ~ 18mm Hg 혈관 압박 스타킹과 함께 사용하면 장치의 내성이 더 좋습니다.

iii. 편안함을 갖게하는 "냉각 버튼"이 있습니다.

III. 약리학적 조치

A. 주사 처방 조치

i. 저 분자량 헤파린

1. 매일 에녹 사파 린 40mg

2. 매일 Dalteparin 5000 단위

ii. 8 시간마다 미분획된 헤파린 5000 단위

iii. Fondaparinux 매일 2.5mg

B. 경구용 약물처방

i. 와파린

C. 아기 아스피린 81mg 매일

i. DVT보다 심장 마비 및 뇌졸중에 대한 더 많은 보호를 제공합니다.

ii. DVT 예방 효과가 약함

IV. 결합된 기계 및 약리학적 조치

 

표 2. 개인 예방 전략을 설계하는 방법

I. DVT 위험 결정 : 외래 환자 환경

A. DVT 또는 PE의 이전 이력이 있습니까?

B. DVT 또는 PE의 가족력이 있습니까?

C. 체계적이지 않은 생활 방식이 있습니까?

i. 비만

ii. 운동 부족

iii. 담배 흡연

iv. 고혈압

D. 장거리 항공 여행이 계획되어 있습니까?

II. DVT 위험 결정 : 입원 환자 환경

A. 심장, 흉부 또는 정형 외과 수술과 같은 주요 선택 수술이 계획되어 있습니까?

B. 심각한 외상이 발생 했습니까?

C. 경구 피임, 임신 또는 폐경 후 호르몬 요법이 있습니까?

D. 암이 발생했거나 암 화학 요법이 진행 중입니까?

E. 울혈 성 심부전이나 폐렴과 같은 의학적 질병으로 입원 한 적이 있습니까?

III. DVT의 위험을 예방 강도와 일치시켜 개선합니다.

A. 주어진 위험 수준에 예방 조치가 무엇인지 의료 서비스와 상의하십시오.

B. 능동적이어야 합니다. www.clotcare.com과 같은 웹 사이트에서 제공하는 것을 추가 정보를 심정 맥 전증 예방 연합 (www.preventdvt.org)에 가입 할 것을 고려하십시오.

DVT 예방 전략

라이프 스타일 변화

정맥 혈전 색전증의 가장 일반적인 생활 습관 위험 요인은 우리 서구 사회를 괴롭히는 동일한 문제인 비만, 비 활동 및 흡연입니다. 그럼에도 불구하고 DVT 예방에 대한 대부분의 문의는 장거리 항공 여행을 시작하려는 환자로부터 발생합니다. 비행 중 또는 하선 후 PE로 인한 붕괴와 죽음의 드라마에도 불구하고 이러한 일이 발생할 가능성은 1,000,000 명의 여행자 중 1 명에 불과합니다.

 

기계적 조치

 

DVT 위험이 낮은 많은 환자의 경우 점진적인 탄성 압축 스타킹으로 충분합니다. 혈관 압축 스타킹은 일반적으로 약 3 개월 후에 탄력을 잃고 효과를 유지하기 위해 교체해야 합니다. 환자가 입원하거나 집에 있지 않는 한 공압 압축 부츠는 실용적이지 않습니다.

 

약리학적 옵션

 

183 개의 미국 병원을 대상으로 한 최근 설문 조사에 따르면 특히 의료 질환을 앓고 있는 입원 환자들 사이에서 예방책이 여전히 활용도가 낮은 것으로 나타났습니다. DVT의 중간 또는 높은 위험이 있는 환자의 경우 저 분자량 헤파린 또는 폰다 파 리눅스의 저용량 고정 용량을 1일 1회 자가 주사하는 것이 효과적이고 안전합니다. 적절한 주사 기술은 근육이 아닌 지방 조직에 투여하고 배꼽 주변 영역을 피해야 합니다. 환자는 주사 전에 지방을 "1인치"꼬집고 주사 후 알코올 면봉으로 부위를 문지르지 않아야 합니다. 다음 사진은  적절한 단계적인 기술을 도시한다.

 

 

저 분자량 헤파린 또는 폰다 파 리눅스에 대한 적절한 주입 기술. 맨 윗줄 왼쪽 : 주사 부위를 선택하고 소독 용 알코올로 면봉을 합니다. 맨 윗줄, 오른쪽 : 배의 "1인치를 꼬집어"피부 주름을 형성합니다. 배꼽 부분을 피하십시오. 가운데 줄, 왼쪽 : 꼬집는 동안 바늘을 90° 각도로 피부에 직접 삽입합니다. 가운데 열, 오른쪽 : 주사기 플런저를 아래로 밀어 피부에 약물을 주입합니다. 맨 아래 줄, 왼쪽 : 피부 접힘을 풀고 주사기를 뒤로 당깁니다. 오른쪽 하단 : 주사기를 커피 캔 또는 "날카로운 물건" 표시가 된 용기에 버리십시오.

 

DVT를 예방하기 위해 와파린을 이용한 경구 항 응고는 주로 정형외과 수술을 받는 환자에게 사용됩니다. 와파린은 환자와 의료 제공자 간의 세심한 관리와 긴밀한 협력이 필요합니다. 와파린은 매일 1회 투여됩니다. 고정 용량으로 투여되지 않습니다. 대신, 와파린의 용량은 다양하며 혈액 검사 인 국제 정규화 비율을 사용하여 목표 범위 내에 유지되도록 조정해야 합니다. 와파린 요법은 투약 수준에 영향을 미치는 여러 약물-약물 및 약물-식품 상호 작용으로 인해 복잡하지만, 대부분의 경우 명백한 이유 없이 와파린 용량이 변경됩니다. 다행히도 항 응고 클리닉은 환자에게 이 혈액 희석제를 전문적으로 투여할 수 있도록 진화했습니다. 항응고제를 사용하지 않는 환자에게 매일 아기 아스피린 한 개를 DVT 예방책으로 권장하기도 합니다.

 

결합된 기계적 접근법과 약리학 적 접근법

 

혈관 압박 스타킹과 저용량 헤파린을 결합하는 것은 정맥 혈전 색전증의 위험이 높거나 매우 높은 환자에게 효과적인 전략입니다. 예를 들어 고위험 수술을 받는 환자에서 8 시간마다 10 ~ 18mm Hg 눈금 압축 스타킹, 공압 압축 부츠, 헤파린 5000U를 조합한 경우가 있습니다.

 

일부 항응고제는 왜 경구 투여되고 다른 항응고제는 주사가 필요한가요?

 

비 분획 헤파린과 저 분자량 헤파린은 당으로 만들어집니다. 대부분의 설탕과 마찬가지로 경구 투여 시 위산에 의해 소화되고 더 이상 항 응고 특성을 유지하지 못합니다. 이 약물은 주사로 투여할 때만 효과적입니다. 경구 용 헤파린이 개발 중입니다.

 

예방 노력이 실패하면 어떻게 해야 합니까?

 

실패율은 10 % 미만으로 낮습니다. 그럼에도 불구하고 예방 노력이 성공하지 못하면 대부분의 DVT 및 PE 사례를 성공적으로 관리하기 위한 효과적인 치료가 존재합니다. 예방에 실패한 후 치료의 초석은 예방에 사용되는 것보다 더 많은 용량으로 투여되는 집중적인 항 응고입니다.

 

개인별 예방 전략 준비를 시작하려면 어떻게 해야 합니까?

 

우리는 환자들이 DVT에 대한 예방을 최적화하기 위해 우리와 협력할 것을 권장합니다. 귀하의 의료 서비스 제공자는 귀하의 위험 수준을 귀하와 논의하고 귀하가 적절한 수준의 예방 노력을 개발하도록 도울 수 있습니다.